一名懷孕 38 周的 33 歲女子，2016 年在伊利沙伯醫院進行催生，並以「真空吸引」協助生產，誕下女兒後因大量流血，最終不治。3 男 2 女陪審團今午（29 日）開始退庭商議約 3 小時後，以 3 比 2 裁定死者「死於不幸」，即認為死者於 2016 年 11 月 28 日，在伊利沙伯醫院，因用催生素及真空吸引術導致羊水入血，引發羊水栓塞死亡。

陪審團向醫院管理局作出 8 項建議，包括：

1. 醫管局應發出指引，醫生應將曾考慮的病症寫入排版

2. 醫管局應統一轄下醫院使用催生素的指引

3. 增加有關羊水栓塞的培訓及講座，醫生必須每年參與

4. 檢討通報及上報機制，如有突發情況，應尋求其他專科協助

5. 建議在使用催生素，即第一產程時，使用血氧監察儀持續監察

6. 設立緊急程度分級，加快血液樣本運送時間，實驗室要設立檢測時限，當有結果時，要立刻通報；若發現結果有問題，須立即通醫生；同時檢討急症室人手安排，讓醫務人員可提早根據化驗結果分析

7. 建議當發現有胎心異常時，應持續用超聲波檢測，避免太早或太頻繁使用催生素

8. 手術時間須有標準指引，如手術開始及完結時間



 

死因裁判官周慧珠最後向死者丈夫鍾德寧表示，明白鍾在聆聽研訊時，知道了更多妻子當時的情況，「你應該會好難受、好痛心」，希望他知道事件始末後能放下事件，同時希望他能與女兒多談及妻子，讓女兒明白母親的偉大，並提醒他走過哀傷的道路時，不要壓抑情緒，要多與人傾訴，鍾邊聽邊拿出紙巾拭淚。

官：「死於不幸」不等於有人做錯

死因裁判官周慧珠早前引導陪審團時指，他們可考慮的選項，包括「死於自然」、「死於不幸」或「死因存疑」。   死因裁判官指，若陪審團認為死者的羊水栓塞，源自她自身的「疾病」，不論是否有醫療介入、治療是否合適或有幫助、有否醫療失誤等，該病本已危及死者生命的話，應裁定「死於自然」；若認為死者本無生命危險，但使用催產素、真空吸引助產，任何一種或兩者一同對死者做成「傷害」，應裁定「死於不幸」。

死因裁判官強調，若結果為死於自然，不代表有失誤醫生毋須負責；死於不幸也不代表有人做錯。

死者遇羊水栓塞　專家對應否催生有分岐

死者梁金笑（終年 33 歲）於 2016 年 11 月 28 日因「見紅」入住伊利沙伯醫院，及後院方發現胎心異常，決定進行催生，並以「真空吸引」協助生產，誕下女嬰。惟死者其後大量出血，延至 11 月 30 日凌晨宣告不治。死因庭展開 7 天研訊，曾傳召參與涉案手術的醫生、化驗師，以及婦產科專家證人等，而根據驗屍報告顯示，死者死於羊水栓塞。

多名醫生均供稱，羊水栓塞相當罕見，難以診斷，而且只能給予支援性治療，即使能診斷亦不影響其治療方式。

家屬的婦科專家證人勞子僖批評，院方不應為死者引產及催生，指是次「悲劇可以完全避免發生」，而且羊水栓塞雖較罕見，但「有用過腦診斷」並不難，又指死者於催產當日下午 5 時許曾嘔吐，嘔吐物呈黃色，代表胃部已沒有東西，並不正常，此時或已出現栓塞。

另一專家證人，中大及港大醫學院婦產科名譽臨床教授梁永昌則指，羊水栓塞難以診斷，大多在解剖才可證實，認為院方催生的決定正確，稱胎兒已達 38 周，可按「If in doubt, take it out」的原則，院方醫生當日表現亦達合理水平；若要預防羊水栓塞，唯一方法只有避免懷孕。

案件編號：CCDI-710/2016(SH)



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