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醫療事故|明愛醫院病人血氧下降後離世 轉房期間氧氣樽氣閥未開啟
2023-11-30
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明愛醫院一名79歲男病人懷疑急性腸阻塞,轉往深切治療部期間,血氧飽和度下降,情況急劇惡化後離世。院方發現運送病人往深切治療部期間,病人使用的氧氣樽氣閥未有開啟。

九龍西醫院聯網下午見傳媒詳細交代事件,明愛醫院行政總監屈銘伸指,病人因為血氧和血壓下降,由五樓病房轉送至八樓的深切治療部,期間由病房供氧改為以氧氣樽供氧,五分鐘後在抵達病房時發現氧氣樽氣閥未有打開。

他指,對涉事病人來說,氧氣是一種補貼,不是唯一維生的舉措,院方會成立根源分析委員會調查,並將個案轉交死因裁判官跟進。

屈銘伸指,在確立事實前不會斷定醫護人員的責任。 九龍西醫院聯網質素及安全服務總監張偉文指,醫管局早前已經決定引入優化設計的智能氧氣樽,希望能夠減少同類情況發生。

轉房期間氧氣樽氣閥未開啟 院方指,涉事的是一名眼科病人,過去曾接受胃潰瘍及疝氣手術,亦多次因腸阻塞問題入院,原定星期三接受眼科預約手術,他在星期二早上情況轉差,血氧飽和度下降。

醫護人員為病人安排氧氣治療,進行評估及檢查,懷疑病人有腸阻塞。由於情況持續惡化決定將病人轉往深切治療部。

星期二早上11時許送往深切治療部期間,血氧飽和度持續下降,醫護人員之後發現病人使用的氧氣樽氣閥未有開啟,當運抵深切治療部後獲氧氣供應,但病人經搶救情況持續惡化,到中午12時50分離世。

院方非常關注事件,已向醫管局通報,成立委員會撤查及檢視病人運送流程,並即時執行多項加強措施,確保所有醫療儀器在運送病人期間運作正常,以免再發生類似事件。

個案已呈報死因裁判官跟進。院方對病人離世十分難過,已與家屬會面致歉及致以深切慰問。

醫務衛生局局長盧寵茂表示,醫管局會對所有醫療事故進行仔細分析並改善,他已經指示醫管局,於今日下午公開披露事故的細節。盧寵茂指,醫療事故沒有人想發生,對於任何不良事件,都感到很難過,當局會盡力改進。

林志釉:不排除事件涉及人為疏忽 病人政策連線主席林志釉指出,今次涉及的氧氣樽屬常用及不複雜的器械,開啟氣閥並不是一件需要嚴格訓練的事情,不排除事件涉及人為疏忽,令氧氣供應未能啟動,病人一段時間內得不到氧氣,直接或間接導致病情惡化。

林志釉提到威爾斯醫院今年6月一名早產嬰兒輸注強心藥物時,護士換藥後沒有開啟輸注管活栓,嬰兒其後死亡的事件,指即使有機械儀器輔助,也要靠人手檢測才能確保病人安全,就算醫院員工跟足現有機制的步驟,只會減少意外發生的機會,並不將事故率降至零。



原文網址:https://www.881903.com/news/local/2512108


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